História clínica × Submission Preview … … DATOS PERSONALES Fecha* Nombre y apellidos* Dirección* Población* E-mail* D.N.I* Código postal* Teléfono de contacto* Fecha de nacimiento* Profesión* ¿Como nos ha conocido?*RecomendaciónVive cercaInternetRedes sociales (Facebook y Instagram) HISTORIA CLÍNICA Por favor rellene la máxima información posible EnfermedadesDiabetesCáncerFibromialgiaArtrosisArtritisEnfermedades autoinmunesHepatitisColesterolEscoliosisEnfermedades respiratoriasOtros Otros Cirugías Traumas Medicación Alergias Marque alguna de estas situacionesLleva marcapasos?Está o puede estar embarazada?Lleva prótesis?Implantes? Antecedentes familiares Nos lleva pruebas complementarias?SiNo SINTOMATOLOGIA Click si sufre alguno de estos síntomas CardiologíaDolor torácicoDisneaTensión arterialCirculaciónPeifèricaInfarto miocardioAccidente vasculo-cerebral RespiratoriasDisneaOtros GastrointestinalReflujoDigestión pesadaGastritisEstrechamiento o diarrea Le sienta bien toda la comidaSiNo GenitourinarioAlteraciones en la frecuencia miccionalDolor al orinarEmbarazosAbortosMenstruación dolorosaAlteración ciclos menstrualesMenopausiaProstatitis NeurológicoCefaleasMareos / vértigosDolor irradiadoHormigueoClaudicaciónEpilepsiaPérdida de fuerza PsicológicosAnsiedadDepresión Especificar otras no descritas: TRATAMIENTOS PREVIOS Se ha tratado alguna vez con algún profesional sanitario tipo fisioterapeuta, osteópata, quiropráctico, acupuntor?SiNo ¿Cuál ha sido su experiencia? Resolvieron su patología? ESTILO DE VIDA Trabajos Ejercicio Dieta Fuma?SiNo Toma Alcohol menudo?SiNo Descanso *Consiento el tratamiento de mis datos. FISIOVITAE tratará sus datos con la finalidad gestionar su historial clínico. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad, limitación y oposición, como le informamos en nuestra Política de Privacidad y Aviso Legal. PREV NEXT PREVIEW RESET ENVIAR
