Història clínica × Submission Preview … … DADES PERSONALS Data*Nom i Cognoms* Adreça* Població* E-mail* D.N.I*Codi postal* Telèfon de contacte* Data naixement* Professió* Com ens ha conegut?*RecomanacióViu a propInternetXarxes socials (Facebook i Instagram)HISTÒRIA CLÍNICA Si us plau ompli la màxima informació possibleMalaltiesDiabetisCàncerFibromialgiaArtrosisArtritisMalalties autoimmunesHepatitisColesterolEscoliosiMalalties respiratòriesAltres AltresCirurgíesTraumesMedicacióAl·lèrgiesMarqui alguna d'aquestes situacionsPorta marcapassos?Està o pot estar embarassada?Porta pròtesis?Implants? Antecedents familiars Ens porta proves complementàries?SiNo SIMPTOMATOLOGIA Cliqui si pateix algun d’aquests símptomes CardiologiaDolor toràcicDispneaTensió arterialCirculacióPeifèricaInfart miocardiAccident vasculo-cerebral RespiratòriesDispneaAltres GastrointestinalRefluxDigestió pesadaGastritisEstrenyiment o diarrea Li senta bé tot el menjarSiNo GenitourinariAlteracions en la freqüència miccionalDolor en orinarEmbarassosAvortamentsMenstruació dolorosaAlteració cicles menstrualsMenopausaProstatitis NeurològicCefaleesMarejos/vertígensDolor irradiatFormigueigClaudicacióEpilèpsiaPèrdua de força PsicològicsAnsietatDepressió Especificar altres no descrites:TRACTAMENTS PREVIS S'ha tractat alguna vegada amb algún professional sanitari tipus fisioterapeuta, osteòpata, quiropràctic, acupuntor? SiNo Quina ha estat la seva experiència? Van resoldre la seva patologia? ESTIL DE VIDA Feina Exercici Dieta Fuma?SiNo Pren Alcohol sovint?SiNo Descans *Consento el tractament de les meves dades. FISIOVITAE tractarà les seves dades amb la finalitat de gestionar el seu historial clínic. Pot exercir els seus drets d’accés, rectificació, supressió, portabilitat, limitació i oposició, tal i com informem a la nostra Política de Privacitat i Avís Legal. PREV NEXT PREVIEW RESET ENVIAR
